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      Thoracic Cancer || 基於三維重建模型多發肺結節精確切除手術案例報告
      2021年4月13日
      PVmed
      廣東省人民醫院廣東省肺癌研究所與廣州AG旗舰厅醫療科技有限公司聯合開展了基於三維重建模型多發肺結節精確切除手術,相關研究報告見刊於《Thoracic Cancer》

      近些年來,高分辨率成像系統的使用使醫生得以觀察到患者體內更細微的病竈。

      以肺部的影像檢查爲例,如有較多的腫瘤結節同時出現在患者體內,那麼該患者則會被診斷成同步性多原發性肺癌(synchronous multiple primary lung cancers, sMPLCs),但是同步性多原發性肺癌又很容易和肺癌肺內轉移混淆在一起,兩者在CT影像中難以被區分。

      爲解決上述問題,最理想的辦法是切除所有病竈,然後對不同肺結節進行組織學檢查與EGFR突變狀態的比較。

      然而切除多個病竈也意味着會同時切除更多的肺組織,該操作很可能會影響到肺部的正常功能,這無疑會增加那些原本肺功能欠佳的患者的風險。

      肺部微創手術的應用則使這種情況下的多髮結節精準切除成爲了可能。

      在此大環境背景下,廣東省人民醫院廣東省肺癌研究所與廣州AG旗舰厅醫療科技有限公司聯合開展了基於三維重建模型多發肺結節精確切除手術,相關研究報告見刊於《Thoracic Cancer》

      患者情況

      女性,48歲,CT影像檢查顯示左肺葉上有五個肺結節。

      其左下肺上段外側亞段(LS6b)可見一個直徑9.2 mm,邊緣呈部分鋸齒狀的佔主導的結節,經確定爲混合磨玻璃結節(mGGO),且該結節的體積在過去幾個月裏有所增長(見圖1.a);左下葉上節的上亞節和內側亞節可見兩個純磨玻璃結節(pGGOs),直徑分別是4.7mm(LS6a)和3.2mm(LS6c)(見圖1.b&c);左上肺葉腹段內側亞段和上舌段外側亞段還可見兩個純磨玻璃結節,直徑分別是7 mm(LS3b)和4.4 mm(LS4a)(見圖1.d&e)

      患者病史除有口服高血壓降壓藥外,未發現其他顯著的疾病;肺功能檢查正常。

      【圖1:結節CT影像及三維重建模型】

      術前準備

      在進行手術前,爲進一步評估病變位置和解剖結構,研究團隊對患者CT圖像進行三維重建,將層厚爲1.0 mm CT圖像數據作爲輸入數據,使用AG旗舰厅醫療的三維重建軟件PV-iCAS生成三維可視化模型,並利用顏色渲染突出支氣管和肺血管【圖1(f)】。研究團隊在生成的三維重建模型基礎上進行解剖特徵檢查後,發現LS3b的小結節位於V3c與V3b + a的肺靜脈根之間(V3c爲 S3bi之間的靜脈)

      在正式進行切除前,研究團隊讓患者置於右臥側位,並對其實行全身麻醉和單肺通氣,然後實施電視胸腔鏡手術。

      僅用胸腔鏡進行探入時,無法觀測到胸膜表面LS3b的小結節,基於PV-iCAS術前的三維重建使研究團隊預先明確結節的位置,將它定位在位於V3c與V3b +肺靜脈根部之間。

      當確定了位置之後,研究團隊沿着靜脈V3c和V3b + A圖2(a1)-(a3)】對其進行微創手術,用鈍性和尖銳的電燒灼術切除結節。而對於在胸膜表面可見的LS4a上的結節,研究團隊則使用內窺鏡吻合器進行楔形切除以切除p - GGO【圖2(b1)–(b3)】

      針對下葉上段的3個結節,研究團隊使用ICG結合近紅外熒光技術進行標記後,對其進行標準的S6肺段切除術【圖2(c1)–(c3)】,同時切除肺門及隆突下淋巴,而後送往病理科進行檢驗。


      【圖2:外科手術。(a1–a3)LS3b中的結節位於V3c和V3b + a的肺靜脈根部之間,並通過電灼法進行銳性剝離和鈍性剝離去除;(b1-b3)在胸膜表面可見LS4a的肺結節,A4b從縱隔(主肺動脈)分支出來;IntA5,A5從小葉間動脈分支;(c1–c3)靜脈注射吲哚菁綠(ICG)後確定了節間平面】

      術後組織病理學檢查

      對切除下來的結節進行病理檢驗後,研究團隊發現LS6b的主導結節是T1aN0M0浸潤性腺癌(腺泡(90%),鱗狀細胞(10%)增長),LS6a的結節是微浸潤性腺癌,而LS6c的結節是良性的;LS3b上的小結節爲原位腺癌(AIS)(圖3(a),(b)), LS4a中的另一個結節爲微浸潤性腺癌(MIA)。此外,所有的淋巴結節檢查均爲陰性(Figure 3(c),(d)),綜合臨牀檢查標準,該患者最終診斷結果爲同步多發性原發性肺癌(sMPLC)


      【圖3:組織病理學檢查 (a)原位腺癌(AIS);(c d)淋巴結檢查陰性】

      討論

      整場手術共持續了255分鐘,患者總失血量爲20 ml。研究團隊於手術次日成功移除患者的胸腔引流管,術後第五日患者順利出院,期間沒有任何併發症。

      從預後來看,同步多發性原發性肺癌的預後較好於肺癌肺內轉移,而主導病竈所處的階段也影響患者長期預後的情況,因此這類病竈有必要進行優先處理並採取手術幹預,但同時也不能忽略非主導的病竈,這類病竈也提供了非常重要的信息以供研究區分患者究竟是同步多發性原發性肺癌的還是肺癌肺內轉移。

      在本次案例中,對肺部進行三維可視化用以術前評估是一種非常有效的方式,令研究團隊得以非常準確地定位到這五個結節並在手術中進行切除,最後用於診斷出患者是同步多發性原發性肺癌而不是肺內轉移癌。

      血管、支氣管、病竈和鄰近組織在肺部一直存在着錯綜複雜的空間關係,爲了便於搞清這些關係,藉助術前的三維重建可視化是非常有必要的,我們相信基於PV-CAS的三維重建軟件更有助於醫生們安全準確地同時切除多個結節。

      廣東省人民醫院(廣東省醫學科學院)創建於1946年,綜合實力名列國內前茅,患者來源覆蓋國內外,深受廣大羣衆信賴。醫院各專科亞專科設置齊全,共有12個國家臨牀重點專科、30個廣東省臨牀醫學重點專科/學科,醫院整體科研實力雄厚,標誌性科研項目成績斐然。

      廣東省肺癌研究所所長由享有國際聲譽的著名肺癌專家吳一龍教授擔任 ,研究所集腫瘤醫療、科研、教學爲一體,全方面進行肺癌的預防、診斷及治療的研究,學科設置相對齊全、技術力量雄厚、儀器設備先進,除臨牀和醫技科室外,還建立了基礎轉化研究科室(中心實驗室),開展國際先進的靶向分子診斷和研究,集腫瘤科學研究和臨牀分子預測功能於一身。

      Chu, X., Chen, Z., Lin, S., Tang, W., Zhang, J., Lai, Y., Fu, R., Qiu, Z., Lin, J., Nie, Q., Yang, X., Wu, Y. and Zhong, W., 2021. Precise resection of multiple pulmonary nodules using a three‐dimensional reconstruction model: A case report. Thoracic Cancer, 12(6), pp.970-973.